Zawsze było ciężko, a będzie jeszcze ciężej. Psychiatria w Polsce wymaga pilnych zmian. Czy reforma się uda? Ważny reportaż Pawłowskiej-Krać

Z leczeniem psychiatrycznym w Polsce było źle od zawsze. Cierpiało ono i nadal cierpi na te same bolączki co cała nasza służba zdrowia. Nie zawsze się jednak o tym mówiło. O problemach z psychiatrią zaczęto mówić głośniej i częściej, gdy wybuchła pandemia koronawirusa, która zniszczyła zdrowie psychiczne wielu osobom, w dużej bierze dzieciom i młodzieży. Lekcje online i godziny spędzone przez ekranem komputerów, brak możliwości spotykania się z równieśnikami ze szkoły, niepewność jutra, a wśród niektórych roczników stres spowodowany zbliżającymi się egzaminami, znacząco wpłynęły na obniżenie się wśród nastolatków ich stanu zdrowia psychicznego. Ale nie skończyła się jedna tragedia, a przyszła kolejna - wojna na Ukrainie. Kilka dni temu przedstawicielka Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oświadczyła, że wśród uchodźców, którzy trafili do Polski jest około pół miliona osób, które cierpią z powodu zaburzeń mentalnych. „Około 30 tysięcy ma poważne schorzenia psychiczne” - powiedziała Paloma Cuchi. Jest więc powód, aby bić na alarm i na ten alarm bije Aneta Pawłowska-Krać w swojej książce pt. „Głośnik w głowie. O leczeniu psychiatrycznym w Polsce”.

„System wymaga zmian”

We wrześniu 2020 roku Najwyższa Izba Kontroli opublikowała raport o dostępności lecznictwa psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży. Wnioski były jednoznaczne.

System (…) wymaga zmian, bowiem nie zapewnia kompleksowej oraz powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej w tej dziedzinie. Problemem jest nierównomierne, w skali kraju, rozmieszczenie kadry lekarskiej, szpitalnych oddziałów psychiatrycznych i poradni dla małoletnich

— czytamy w raporcie Izby sprzed niemal dwóch lat. Aż w pięciu województwach nie funkcjonował żaden oddział psychiatryczny dzienny, a w województwie podlaskim brakowało oddziału całodobowego.

Przede wszystkim jednak brakowało profilaktyki zaburzeń psychicznych, którą powinien zapewnić model leczenia środowiskowego, stanowiący najbardziej efektywną formę opieki psychiatrycznej nad tą populacją

— podkreślono w raporcie. Na te, ale i na wiele innych problemów ma odpowiedzieć przygotowany przez ministerstwo zdrowia trójstopniowy model opieki psychiatrycznej oparty na opiece środowiskowej. Jego wdrażanie rozpoczęto po zakończeniu kontroli Izby, więc tym samym niemożliwe było w tamtym czasie ocenienie jego skuteczności.

O tych wszystkich problemach, o których można przeczytać w raporcie NIK, pisze w swoim przejmującym reportażu Pawłowska-Krać. Ale „Głośnik w głowie” to nie jest książka wypchana statystkami i suchymi faktami, choć i tych nie brakuje. To przede wszystkim indywidualne historie pacjentów i ich rodzin, a także pielęgniarek i pielęgniarzy, salowych, lekarzy, psychoterapeutów, psychologów i psychiatrów, z którymi rozmawiała autorka. Choć historie, z którymi zapoznajemy się w książce działy się na przestrzeni wielu lat, a także dotyczą pacjentów w różnym wieku, to mają one jeden wspólny mianownik, a w gruncie rzeczy to nawet kilka. Przede wszystkim z każdej historii wyłania się poważny problem związany z niedoborem służby medycznej, co odbija się na pacjentach, ale również na tych, którzy mają nieść im pomoc. Z historii przytoczonych w książce wyłania się obraz przemęczonego personelu, pracującego pod wielką presją, mającego pod sobą zbyt wielu pacjentów i zbyt wiele obowiązków, co przekłada się na relacje pracowników opieki medycznej i pacjenta.

Środowisko pielęgniarek od lat domaga się wprowadzenia norm zatrudnienia w przeliczeniu na liczbę pacjentów. Liczniejsza obsada to większe bezpieczeństwo pacjentów i personelu, wyższy standard pracy, więcej czasu dla pacjentów. Ale wprowadzenie tych norm ciągle jest przesuwane w czasie. Powodów podaje się kilka, ale najważniejszy to brak kadry, którą szpitale mogłyby zatrudnić. Coraz mniej pielęgniarek i położnych wchodzi do zawodu, niż zyskuje prawa emerytalne. (…) Gdyby wszystkie pielęgniarki i położne mające prawa emerytalne odeszły z pracy, szpitalne oddziały i przychodnie miałyby poważny problem z brakiem personelu. Żeby do tego nie doszło, „osoby, które osiągnęły wiek emerytalny, są zachęcane do pozostania w zawodzie” - pisze do mnie w mejlu Arkadiusz Szcześniak z Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położonych”

— czytamy w książce Pawłowskiej-Krać.

„Nie jest to dobre miejsce do pracy”

A przemęczony personel, który ma pod sobą zbyt wielu pacjentów, często nie jest w stanie zapewnić im nie tylko bezpieczeństwa, ale przede wszystkim nie jest w stanie nawiązać z nimi lepszego, głębszego kontaktu.

Na studiach pielęgniarskich uczą, że ważne jest rozmawianie z pacjentem. Szczególnie na pediatrii, geriatrii czy psychiatrii. Ale ile pielęgniarek potem o tym pamięta

— mówi Romek, pielęgniarz, jeden z bohaterów, który pojawia się w książce. Przepracował on cztery lata na oddziale psychiatrii dorosłych. Jak sam przyznaje „nie jest to dobre miejsce do pracy”. „Wracałem zmęczony psychicznie pacjentami krzyczącymi przez dwanaście godzin. Takie osoby najczęściej są umieszczane blisko dyżurki pielęgniarek. Jak ktoś ma dobę, to słucha tego przez dobę” - relacjonuje. A co z relacją z pacjentami? Jak sam przyznaje miał z nimi „raczej dobry kontakt, ale niekoniecznie przysparzało mi to sympatii wśród personelu”. Dlaczego? „Wiele pielęgniarek uważa, że są po to, by robić to, co muszą: dać leki, podłączyć kroplówkę, wypełnić dokumentację. Rozmawianie z pacjentami wykracza poza te obowiązki” - tłumaczy Romek. A o tym, jak ważny jest kontakt z lekarzem czy pielęgniarką, najlepiej świadczy historia Magdy, która w rozmowie z autorką przyznaje, że gdyby nie jej doktor „nastawiona na pomaganie jej”, to pewnie by się zabiła. Trudno jednak kogokolwiek winić. Renata, jedna z pielęgniarek, która pojawia się w książce przyznaje, że „pielęgniarka na zdecydowanie większy niż lekarz kontakt z pacjentem. Ten kontakt bywa trudny, wymagający. A my nie mamy żadnej superwizji, żadnej terapii, która pozwoliłaby nam odreagować pracę”.

Inny z problemów, z którym zmaga się psychiatria w Polsce, to niemal wiecznie przeładowane szpitalne oddziały psychiatryczne, w których z powodu braku miejsc pacjenci lokowani są niekiedy na korytarzach. I to nawet nie na łóżkach, ale na materacach! Pawłowska-Krać opisuje także sytuacje, gdy małoletni pacjenci trafiali na oddział dla dorosłych, aby tam czekać, aż zwolni się miejsce na oddziele dla dzieci i młodzieży. Niestety, w kilku przypadkach skończyło się to tragicznie, a mianowicie na policję wpływały zawiadomienia o molestowaniu czy o gwałtach. Ale bywa także tak, że pacjenta nie ma gdzie przyjąć, więc miejsca dla niego szuka się po szpitalach w całej Polsce. Proszę sobie wyobrazić sytuację rodziców, których dziecko zostaje umieszczone w szpitalu kilkaset kilometrów od domu. Zresztą i na pacjenta z pewnością taka rozłąka dobrze nie działa.

Ale Pawłowska-Krać w swoim reportażu zwraca również uwagę na szereg innych problemów dotyczących lecznictwa psychiatrycznego. Są to m.in. zła opieka i traktowanie pacjentów, kwestia zbyt długiego hospitalizowania pacjentów, faszerowania lekami, wypuszczania do domów bez umiejętności koniecznych do radzenia sobie potem czy panujący w społeczeństwie strach przed mówieniem o chorowaniu, które dla wielu osób wciąż jest czymś wstydliwym.

Pacjent psychiatryczny to nie jest pacjent, który domaga się swego, jak na przykład kardiologiczny czy onkologiczny. A pacjenci psychiatryczni? Jako społeczeństwo niechętnie patrzymy w ich stronę. Tak jakby byli gorszymi ludźmi, których najlepiej zamknąć, odseparować. Podobnie z dziećmi. Chore na serduszko rozczulają, a leczone psychiatrycznie to już nie są takie „nasze dzieci”, lecz bardziej obce, inne

— mówi w rozmowie z autorką dziennikarka Dorota Abramowicz.

Ale autorka „Głośnik w głowie” poprzez rozmowy z innymi wskazuje również na to, co trzeba zmienić. Ordynator jednego ze szpitala podkreśla, że konieczne jest zbudowanie rozbudowanej opieki pozaszpitalnej i wsparcie rodziców, którym potrzeba zapewnić psychoedukację. To, co jest niewątpliwie zaletą reportażu Pawłowskiej-Krać to to, że na leczenie psychiatryczne patrzy ona nie tylko poprzez statystyki, ale przede wszystkim z perspektywy pacjenta jak i lekarza. Ale przecież choroba nie dotyka jedynie jednej osoby, która wymaga leczenia, ale również jej rodziny, która równie często potrzebuje pomocy, aby wiedzieć jak z nią samą i jej chorobą sobie radzić.

Reforma powoli nabiera prędkości

Ostatniego dnia marca minister zdrowia Adam Niedzielski odwiedził Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży w Mińsku Mazowieckim, który rozpoczął działalność 1 kwietnia 2021 roku w ramach nowej reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Takich ośrodków działa w Polsce 343, a jak zapowiedział Niedzielski, ich liczba może zwiększyć się do 400. I to dobra wiadomość, bo jak poinformował na konferencji minister zdrowia, skutkiem pandemii koronawirusa są nie tylko powikłania chorobowe, ale także problemy w obszarze zdrowia psychicznego. Niedzielski zwrócił również uwagę na „ogromny wzrost zainteresowania czy potrzeby leczenia w poradni”.

Placówka przyjmuje dzieci, organizuje opiekę środowiskową, która jest głównym akcentem zmienionego modelu opieki psychologicznej. (…) Konstatacja jest taka, że widać ogromny wzrost zainteresowania czy potrzeby leczenia w poradni. Widać, że to zwiększenie zapotrzebowania przerasta wszelkie nasze założenia. (…) W zeszłym roku udzielono blisko 120 tys. porad, mówię o licznie pacjentów, którzy byli leczeni psychologicznie. To jest liczba dwa razy większa niż w roku 2020, a nawet 2,5 większa niż w 2019 r.

— mówił Niedzielski.

Jakie są główne założenia reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży? Głównym celem jak czytamy jest „zapewnienie wszystkim dzieciom i młodzieży w kraju właściwej opieki psychiatrycznej poprzez wyrównywanie różnic pomiędzy poszczególnymi regionami oraz zapobieganie nadmiernemu obciążeniu oddziałów psychiatrycznych poprzez rozwój pomocy dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi na pozostałych poziomach referencyjnych”.

A tutaj większy fragment, gdzie szerzej opisane są założenia reformy:

Jednym z podstawowych założeń reformy jest budowa sieci ośrodków, w którym nie pracowaliby lekarze, ale psycholodzy, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi. Są to Ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, nazywane I stopniem referencyjnym. Co bardzo ważne pacjenci mogą skorzystać z oferty tych ośrodków bez skierowania lekarskiego. Takie ośrodki będą udzielać pomocy tym dzieciom, które nie potrzebują diagnozy psychiatrycznej lub farmakoterapii. W przypadku wielu zaburzeń psychicznych, pojawiających się w dzieciństwie, można bowiem udzielić skutecznej pomocy za pomocą takich interwencji jak psychoterapia indywidualna i grupowa, terapia rodzinna czy praca z grupą rówieśniczą. Warunkiem jest wczesna reakcja na pojawiające się problemy. Pozwala to nie dopuścić do pogorszenia stanu zdrowia psychicznego pacjenta i uniknąć hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym, która jest często trudnym doświadczeniem dla młodej osoby. Jest to kierunek zmian zgodny z obecnymi tendencjami kształtowania systemów ochrony zdrowia psychicznego w innych europejskich krajach oraz zgodny z międzynarodowymi rekomendacjami.

Pierwsze ośrodki I stopnia referencyjnego zostały uruchomione 1 kwietnia 2020 roku. Ministerstwo Zdrowia planuje, żeby docelowo w każdym powiecie lub grupie powiatów funkcjonował taki ośrodek pierwszego stopnia referencyjnego. Gęsta sieć placówek umożliwi pracownikom współpracę ze środowiskiem lokalnym – zwłaszcza placówkami oświatowymi. Współpraca ze szkołami i poradniami pedagogiczno-psychologicznymi działającymi w ramach resortu oświaty jest bowiem bardzo istotna dla zapewnienia skutecznej i kompleksowej opieki.

Poza ośrodkami I poziomu, działać będą także ośrodki II poziomu (Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży), gdzie pracować będzie lekarz psychiatra, a pacjenci wymagający intensywniejszej opieki będą mogli skorzystać ze świadczeń w ramach oddziału dziennego. Jeden taki ośrodek obejmowałby wsparciem kilka sąsiadujących ze sobą powiatów.

Wreszcie na III, najwyższym poziomie referencyjności funkcjonować będą Ośrodki wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej. W takich ośrodkach pomoc znajdą pacjenci wymagającej najbardziej specjalistycznej pomocy, w tym w szczególności osoby w stanie zagrożenia życia i zdrowia, przyjmowani w trybie nagłym. Ze względu na bezpieczeństwo pacjentów konieczne jest aby w każdym województwie funkcjonował co najmniej jeden taki ośrodek. W ośrodkach tych będą się także kształcili przyszli lekarze psychiatrzy i inni specjaliści systemu.

Tyle w teorii. Jak rzecz ma się w praktyce? Wróćmy do książki Anety Pawłowskiej-Krać, w której również poświęcono sporo miejsca nabierającej powoli prędkości reformie. Autorka rozmawia z lekarzami, a ci zgodnie podkreślają, że I etap reformy przynosi dobre owoce. Zainteresowanie ośrodkami jest ogromne.

Cokolwiek dzieje się w temacie opieki psychologiczno-psychiatrycznej, w realiach dotychczasowej wielkiej pustki jest bardzo cenne

— mówi Adam Malinowski, psychiatra. Ma on jednak wątpliwości dotyczące II i III etapu reformy. I znów, wszystko rozbija się o brak lekarzy. „Reforma jest słuszną inicjatywą, ale nie rozwiąże problemów opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży w Polsce. Musi być więcej lekarzy. To jedyne rozwiązanie” - stwierdza. Czy reforma się uda? Początek jest obiecujący. Wiele mówią nam również przytoczone przez Pawłowską-Krać historie pacjentów i ich rodzin, którzy już z tej reformy skorzystali. Ale w tej beczce miodu jest także łyżka dziegciu.

Szczególny moment

Sytuację w polskiej psychiatrii autorka konfrontuje z sytuacją w Szwecji, gdzie jeden z bohaterów reportażu leczył się przez jakiś czas. Niestety, na tle Skandynawów wypadamy blado, i to delikatnie mówiąc. Pozwala nam to jednak zobaczyć, jak daleko jesteśmy od sytuacji, gdy system działa jak należy. Wszystko jednak znów rozbija się o braki w kadrze medycznej, ale również całkowicie inne jest podejście do pacjenta. To on jest na pierwszym miejscu. Od Szwedów możemy się jeszcze sporo nauczyć. Myślę, że nie ma co się wstydzić, że jesteśmy za nimi daleko w tyle, ale z uwagą podpatrywać rozwiązania, które możemy zaadoptować do naszych warunków. Niektóre zmiany wymagają czasu, nie tylko większych nakładów finansowych.

Reportaż „Głośnik w głowie. O leczeniu psychiatrycznym w Polsce” autorstwa Anety Pawłowskiej-Krać, to bardzo ważna książka, która ukazała się w szczególnym dla naszego kraju momencie. Raz, że w trakcie wprowadzanej reformy psychiatrii, a dwa, że jak już zostało tu wspomniane, dopiero będziemy odczuwać skutki izolacji społecznej spowodowanej pandemią koronawirusa. Na to wszystko nakładają się również uchodźcy, którzy przed wojną na Ukrainie uciekli do Polski i mają swoje traumy. Ale i na naszym stanie psychicznym wojna z pewnością odciśnie swoje piętno. Mamy dużo do nadrobienia. Warto więc sięgnąć po reportaż Pawłowskiej-Krać, aby wiedzieć, co jeszcze jw polskiej psychiatrii jest do poprawy.

Aneta Pawłowska-Krać, „Głośnik w głowie. O leczeniu psychiatrycznym w Polsce”, Wydawnictwo Czarne, 2022.