NASZ WYWIAD. Kiedy szczyt i koniec epidemii? Gen. dyw. prof. Gielerak: W tej dyskusji zgubiliśmy dwa istotne czynniki

Nie spoglądajmy w stronę szczepionki, która być może nie będzie nam w ogóle potrzebna, jeżeli przechorujemy to jako populacja. A pojawi się ona za wiele miesięcy. Wykorzystujmy wszystkie te narzędzia, którymi dziś dysponujemy do walki z wirusem. Tylko róbmy to możliwie najbardziej efektywnie i skutecznie

— mówi w wywiadzie dla portalu wPolityce.pl gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego.

wPolityce.pl: Kiedy należy spodziewać się spadku zachorowań na Covid-19 i czy można mieć nadzieję, że szczyt epidemii mamy już za sobą?

Gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak: Jeżeli chodzi o szczyt epidemii, to jestem sceptyczny. Proszę zwrócić uwagę na jedną rzecz. Krzywa wykładnicza epidemii może mieć dwa przebiegi. Kiedy nic nie robimy ma przebieg gwałtownie w górę, ale szczyt jest szpiczasty, krótki. I z taką sytuacją mają pewnie do czynienia np. Włosi, czyli wszystkie te kraje, które późno zareagowały na epidemię, doprowadzając do załamania systemów ochrony zdrowia, dużej liczby zarażonych i wysokiej śmiertelności. Natomiast te kraje, takie jak Polska, które podjęły działania odpowiednio wcześnie, doprowadziły do spłaszczenia krzywej epidemii. Spłaszczona krzywa ma to do siebie, że ten szczyt jest rozłożony w czasie. My ograniczamy w danym czasie liczbę osób zarażonych po to, aby dostosować to do wydolności systemu ochrony zdrowia, bo to tak naprawdę przekłada się bezpośrednio na śmiertelność, ale jednocześnie rozkładamy tę epidemię w czasie. Są takie analizy, które mówią, że jeśli zakładamy, że szczyt epidemii byłby właśnie w okolicach 24 kwietnia, to epidemia – zakładając dobry bieg spraw, czyli to, że wskaźnik R0 epidemii będzie wynosił 1 i poniżej 1, a zatem od tego momentu ona musiałaby cały czas wygasać – to będzie trwać do lipca. Proszę zwrócić uwagę – nasz wskaźnik wynosi dzisiaj 1,74. Zatem trudno mówić o tym, że epidemia wygasa. Nie chcę powiedzieć, że wręcz przeciwnie, ale nadal liczba osób zarażonych, w stosunku do osób, które zdrowieją, jest większa – 1,74. Jeżeli mielibyśmy dzisiaj wskaźnik 1 i poniżej 1, to kończymy epidemię lipcu, ale tak nie jest. To jest odpowiedź na pytanie, jak długo ona jeszcze z nami będzie. Zakładając oczywiście, że nie dojdzie do sytuacji z rodzaju „game changer” i np. nie okaże się, że warunki fizyczne, czynniki fizyczne – w tym wypadku atmosferyczne – będą decydujące w starciu z wirusem, czyli że jednak wirus sars-cov-2 okaże się równie wrażliwy na klimat naszej szerokości geograficznej i tak jak jego poprzednik 2003 r. zniknie w okolicach lipca.

Wkrótce zrobi się ciepło i pojawia się pytanie jak zabezpieczać się przed epidemią? Maseczek na twarzy chyba nie będzie można nosić zbyt długo.

Rzetelnie przeprowadzone badania, które są naprawdę dobrze opublikowane, jednoznacznie mówią, że ochrona za pomocą maseczek ma sens w zasadzie tylko w jednej sytuacji. Tylko wtedy, kiedy my – będąc chorymi – chcemy chronić społeczeństwo przed nami. I to wszystko. Uważam, że maseczka jest pewnego rodzaju symbolem. Ona ma też niejako przypominać, że musimy utrzymywać dystans, musimy zachowywać się racjonalnie, roztropnie, pamiętać o dezynfekcji rąk, o unikaniu przebywania w dużych skupiskach. To jest jak najbardziej właściwe i zasadne. Stąd nie przeceniałbym roli maseczki w ograniczaniu skutków epidemii. Bardziej jest ona symbolem tego jak powinniśmy zachowywać się obecnie. Zbliża się ciepło i to jest właśnie to zasadnicze pytanie. Mam wrażenie, że w całej dyskusji na temat epidemii zgubiliśmy dwa istotne tematy. Punkt pierwszy to jest to, że w odróżnieniu od cyklów epidemii grypy, która – jak doskonale wiemy – przypada na okresy jesienno-zimowe, wchodzimy w okres wiosenno-letni, kiedy naturalna, zbiorowa, stadna odporność ludzi jest w tym najwyższa. A zatem mamy jeden czynnik, który jest kluczowy, żeby nie powiedzieć, że krytyczny, w starciu z wirusem. Drugim istotnym czynnikiem jest to, o czym już wspomniałem, czyli sytuacja, w której wirus zaczyna funkcjonować w środowisku, w którym czynniki fizyczne są dla niego na pewno niekorzystne. To nie podlega dyskusji, że i wyższa temperatura, i wyższa wilgotność, i promieniowanie ultrafioletowe są czynnikami, które akurat tego wirusa są w stanie szybko inaktywować. Jeżeli połączymy te dwie rzeczy – wyższą odporność populacji oraz niższa inwazyjność i zaraźliwość wirusa spowodowaną czynnikami fizycznymi – mamy szansę osiągnąć sytuację, w której czynnik zakaźny w formie osłabionej będzie działał na w miarę silny organizm. Co nam to przypomina?

Szczepionkę.

Działanie szczepionki, dokładnie. A zatem mamy szansę – jako populacja – uzyskać oporność na wirusa i tą drogą doprowadzić do wygaszenia epidemii. I to jest odpowiedź na pytanie, czy za wszelką cenę powinniśmy się izolować i biernie czekać na mityczną szczepionkę, która – jak niektórzy twierdzą – jest dla nas jedynym ratunkiem. Ja jestem zdania, że nie. Uważam, że przede wszystkim powinniśmy skupić się na tym, jak wzmocnić własną odporność oraz zadbać – właśnie poprzez odpowiedni dystans społeczny – o to, aby niepotrzebnie nie podejmować ryzyka związanego z gwałtownym rozwojem epidemii, ale jednocześnie mieć świadomość, że nasz kontakt z wirusem jest kwestią czasu. Jeżeli ja mam się z nim spotkać i mam mieć z nim starcie, to wolałbym, żeby dokonało się ono w momencie, kiedy on jest słabszy, a ja silniejszy. A nie odwrotnie – w okresie jesienno-zimowym – kiedy on jest bardzo silny, a odporność ludzi w tym czasie jest ograniczona. Stąd ta ścieżka, którą idą m.in. Niemcy. Tą samą ścieżką idą Szwedzi. Ścieżką budowania odporności populacyjnej, doprowadzenia do sytuacji w której co najmniej 60 proc. osób nabędzie odporność i w ten sposób wygasimy epidemię, w ten sposób uchronimy również osoby starsze. To jest ścieżka, o której nie powinniśmy zapominać i powinniśmy również tą ścieżką podążać i w taki sposób budować nasze wejście w tą rzeczywistość otwieraną na nowo.

Co z doświadczeń włoskiej misji udało się do tej pory przenieść na polski grunt i co pomogło w walce z epidemią?

Doświadczenia włoskie to są dwa wymiary. Pierwsza sprawa to jest wymiar organizacji systemu ochrony zdrowia, zwłaszcza bardzo silnie eksplorowaliśmy temat szpitali tymczasowych – covidowych, jak to nazywali Włosi, które powstawały tam na miejscu. Kiedy tam byliśmy powstał taki szpital w Bergamo i w Brescii był zaplanowany do budowy. To są szpitale, które miały służyć jako element wsparcia tego stacjonarnego systemu ochrony zdrowia. Bardzo istotny element, bardzo istotny z punktu widzenia ograniczania śmiertelności, bo dedykowany wszystkim tym chorym, którzy z ciężkimi powikłaniami oddechowymi, wymagają intensywnego leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii. Takie szpitale liczyły w tamtych warunkach ok. 100 łóżek i to były w zasadzie wyłącznie łóżka intensywnej terapii. To był jeden wniosek i ten wniosek przenosimy aktywnie na grunt polski. Już zakończyliśmy fazę projektowania pierwszego w Polsce szpitala tymczasowego, gdzie doświadczenia włoskie bardzo nam w tym pomogły, ale i jako bardzo kreatywni twórcy, uzupełniliśmy ten model o własne przemyślenia i uważam, że powstał – tu posiłkuję się opinią bardzo porządnych i posiadających doskonałą wiedzę projektantów, którzy nam pomagali – a mianowicie, że jest to pierwsze tego typu rozwiązanie, uwzględniające tak szeroki aspekt zagadnień związanych z walką z epidemią. Wymienię chociażby to, że obok miejsc intensywnej terapii jest przewidziany cały obszar socjalny, dekontaminacyjny i w każdym miejscu, stawiamy sobie za cel to, aby za wszelką ceną ograniczyć do minimum ryzyko zarażenia personelu. Czyli coś z czym wszyscy, na całym świecie, mają dziś problem. Uwzględniamy to w naszym projekcie, budując w taki sposób szpital tymczasowy, tworząc w pewnych miejscach strefy nadciśnienia, w innych miejscach strefy podciśnienia – to jako jeden z przykładów – aby w ten sposób zapewnić personelowi pracę w warunkach do minimum ograniczających ryzyko zakażenia. Drugi element to są aspekty związane z zarządzaniem samą chorobą, z optymalną opieką nad chorymi, a zatem z obszarem diagnostyki i terapii. To co implementowaliśmy już nawet, to działania. W Wojskowym Instytucie Medycznym została opracowana na podstawie modelu włoskiego procedura oceny badania radiologicznego klatki piersiowej, która ma – z jednej strony – charakter diagnostyczny, ale również prognostyczny. Włosi na podstawie wprowadzonego kryterium współczynnikowego, osiemnastopunktowego kwalifikują pacjentów do tego czy może on być dalej leczony w warunkach ambulatoryjnych, czy już to jest ten moment, w którym powinien znaleźć się w szpitalu, pomimo tego, że być może pacjent nie odczuwa żadnych większych dolegliwości. A zatem bardzo praktyczne rozwiązanie, już opisane stosownymi procedurami i funkcjonujące. Drugi element – i na to chciałbym zwrócić uwagę – to są kwestie związane z farmakoterapią. Leczenie tej choroby jest sztuką. Jeżeli medycyną jest sztuką, to ta sztuka właśnie w tej chorobie, w sposób szczególny się uzewnętrznia. Dlaczego? Dlatego, że nie dysponujemy celowanymi lekami skierowanymi przeciwko temu wirusowi, ale dysponujemy całkiem pokaźną paletą lekom przeciwko retrowirusom, a więc wirusom bardzo podobnym do koronawirusa. Są one, jak pokazują współczesne badania, również skuteczne w leczeniu tej choroby. Ale leczenie tej choroby to nie tylko leczenie przeciwwirusowe. Nauczyliśmy się już, że przebieg choroby wymaga umiejętnego dawkowania leków przeciwwirusowych, leków hamujących reakcję immunologiczną i też leków czy działań, metod wspomagających oddychanie i to w sposób również bardzo specyficzny. Wszystkie te działania mają szansę skutecznie przeprowadzić chorego przez chorobę, pod warunkiem, że zostaną zastosowane w konkretnym etapie choroby. A zatem sytuacja, w której pacjent w ciężkim stanie trafia na oddział intensywnej terapii i nie stosowano u niego do tej pory żadnej z metod leczenia, jest sytuacją, z punktu widzenia rokowania pacjenta, bardzo złą. Dlatego, że straciliśmy już najpewniej wcześniejsze fazy przebiegu choroby i możliwość zastosowania w tych okresach leków np. przeciwwirusowych w fazie wiremii. Pacjent, który rozwija już nadmierną reakcję immunologiczną doprowadzającą do powikłań w rodzaju immunologicznego zapalenia płuc – to jest najciężej powikłanie – czy np. powikłań zakrzepowo-zatorowych, wielu chorych Włochom umiera z przebiegu zatorowości płucnej, ten pacjent najczęściej nie ma już wiremii, a zatem podawanie mu leku przeciwwirusowego nie ma sensu. Mówiąc inaczej – straciliśmy istotny fragment okna terapeutycznego, w którym mogliśmy zastosować leczenie celowane. I to jest uważam rzecz, której musimy dziś poświęcić więcej uwagi. Za wszelką ceną propagować uznane, opracowane w kilku miejscach na świecie wytyczne. My w WIN-ie posługujemy się wytycznymi włoskimi, to są wytyczne Brescii oraz wytycznymi uniwersytetu w Yale. Powinniśmy opracować wspólny model i jednocześnie przekonywać personel medyczny każdego szpitala, nie tylko tego centrum uniwersyteckiego, ale również tego powiatowego, ponieważ tam trafia cała masa chorych, do tego, aby być bardzo czujnym i działać roztropnie, jeżeli chodzi o postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Chodzi o to, aby nie przegapić fragmentu choroby, w którym powinniśmy podać leki, które mogą chorego uratować. Jeżeli tego nie zrobimy w tym momencie, chory wejdzie w kolejną fazę choroby i w ten sposób ograniczamy bardzo jego szanse na wyzdrowienie. Pamiętajmy, że ta choroba przebiega bardzo podstępnie. To co uderzyło Włochów i czego ma się od nich dowiedzieliśmy, i wiedząc to, już łatwiej dostrzegaliśmy u naszych pacjentów. Polacy chorują tak samo jak Włosi. Sytuacja, w której istnieje duża dysproporcja, dysonans między tym jak chory prezentuje się klinicznie – prezentuje się nad wyraz dobrze – w porównaniu z tym jak wyglądają wyniki badań dodatkowych. Proste badanie, o którym wspomniałem, rentgen klatki piersiowej czy pomiar saturacji jest czynnikiem, który może bardzo szybko zdefiniować nam ryzyka z jakimi mamy do czynienia w odniesieniu do tego chorego i podjąć adekwatne do niego kroki. Tak, aby zwiększyć mu szanse na wyzdrowienie albo mówiąc inaczej ograniczyć liczbę niepotrzebnych zgonów. Propagowanie bardzo dobrych standardów, na każdym poziomie polskiego systemu ochrony zdrowia, powinno być dzisiaj numerem jeden. Nie spoglądajmy w stronę szczepionki, która być może nie będzie nam w ogóle potrzebna, jeżeli przechorujemy to jako populacja. A pojawi się ona za wiele miesięcy. Wykorzystujmy wszystkie te narzędzia, którymi dziś dysponujemy do walki z wirusem. Tylko róbmy to możliwie najbardziej efektywnie i skutecznie.

Ile takich szpitali tymczasowych docelowo planujecie państwo zbudować?

Założenie szpitala tymczasowego polega na tym, że dzisiaj powstanie taki szpital, o ile będzie już ostateczna decyzja, na terenie WIM i on ma być szpitalem modelowym. On ma zabezpieczać miejscowe potrzeby, ale ma być też modelem, który w najdrobniejszych szczegółach pozwoli powielać go w innych rejonach Polski. Na pani pytanie: ile? Ja odpowiem tak. O tym będą decydować dwa czynniki. Po pierwsze, ilość zakażeń w regionie, ale też i drugi czynnik – tj. wydolność lokalnego systemu ochrony zdrowia. Możemy mieć do czynienia np. z taką sytuacją, że liczba zakażonych wcale nie jest duża, ale wystąpi w miejscu, w którym system ochrony zdrowia nie daje sobie rady, a zatem jest to idealne miejsce do powstania szpitala tymczasowego. Patrząc na mapę Polski, na to jak wyglądają klastry zarażonych oraz rozkład śmiertelności, wydaje się, że na tę chwilę trzy lokalizacje w skali kraju są wysoce prawdopodobne. Zakładając dzisiejszy przebieg krzywej epidemii.

Trzy lokalizacje. Które?

To jest dobre pytanie. Na pewno Śląsk jest miejscem, które – jak pokazują statystyki – wysuwa się ostatnio mocno na czoło, jeśli chodzi o miejsca zagrożone. Mazowsze też na pewno będzie takim miejsce. Do rozważenia jest również Dolny Śląsk. Tam również pojawia się ostatnio sporo przypadków i spora śmiertelność.

Ile będzie trwała budowa takiego szpitala?

I to jest argument dlaczego warto i należy iść tą ścieżką, którą poszliśmy, a więc opracować moduł, a następnie ten moduł powielać. Budowa szpitala, przy maksymalnym zaangażowaniu – a my tak pracujemy – i otwartości wszystkich instytucji na ten problem zajmuje ok. 30 dni. Proszę zwrócić uwagę, że my jednocześnie wprowadzamy do polskiego systemu prawnego, polskiego systemu ochrony zdrowia nowe pojęcie szpitala tymczasowego. Czegoś takiego nie ma w ujęciu prawnym. A zatem trzeba zbudować całą obudowę prawną, która pozwoli, po pierwsze realizować w tym miejscu świadczenia medyczne i po drugie rozliczać je z płatnikiem. To wszystko będzie przygotowane. Naszym celem jest wypracowanie w najdrobniejszych szczegółach modelu, który może być powielany. Według naszym projektantów i naszych wykonawców, ale ja to również potwierdzam, bo to widzieliśmy we Włoszech, powielanie takiego modelu zajmuje już – uwaga – 9-10 dni, a zatem zysk jest nie w porównaniu i to jest realny czas. Nawet jeśli gdzieś dojdzie do poważnego kryzysu epidemicznego, to te 9-10 dni nie jest na tyle długą perspektywą, abyśmy nie mogli poczekać. To jest naprawdę czas, w którym stworzymy lokalnie zupełnie nową wartość, możliwość świadczenia opieki pacjentom w miejscach szczególnie dotkniętych epidemią.

Rozmawiała Anna Wiejak

*

W związku z problemami z dystrybucją drukowanej wersji tygodnika „Sieci” (zamykane punkty sprzedaży, ograniczona mobilność społeczna) zwracamy się do państwa z uprzejmą prośbą o wsparcie i zakup prenumeraty elektronicznej - teraz w wyjątkowo korzystnej cenie! Z góry dziękujemy!