BRAKI HIPOTEZY KBWLLP: „ODEJŚCIE”

KBWLLP w swoim raporcie przedstawiła opartą wyłącznie na spekulacjach i niepopartą żadnymi dowodami hipotezę dotyczącą działań załogi przy realizacji odejścia na drugie zajście. Komisja nie przebadała sprawności układu sterowania samolotu i ograniczyła się jedynie do oględzin wraku oraz analizy zapisów FDR i CVR. Mimo to, KBWLLP nie wzięła pod uwagę hipotezy wydarzeń bardziej prawdopodobnej, niż sama stworzyła, bazującej na rzeczywistym doświadczeniu zawodowym pilota lecącego oraz rzeczywistym zachowaniu awioniki samolotu, a przy tym niesprzecznej z obiektywnymi danymi ATM QAR i wynikami odsłuchu kopii taśmy z rejestratora rozmów, wykonanego przez IES. Omówiono ją w dalszej części niniejszego opracowania.

W panujących 10.04.2010 roku warunkach atmosferycznych, w razie braku możliwości wykorzystania przycisku „ODEJŚCIE” na wolantach, odejście na drugi krąg należało wykonać rozpoczynając manewr od odłączenia aktywnych kanałów ABSU poprzez naciśnięcie przycisków „Odłączenie AP” na wolantach, a w razie jego niesprawności - przesilenie autopilota.

Teza nr 1: Strona polska nie posiada obiektywnych informacji, jakiej metody odejścia na drugi krąg użyto 10.04.2010. KBWLLP identyfikowała rodzaj przycisku, naciśnięty przez pilota w czasie próby odejścia na drugi krąg, ignorując niektóre dostępne informacje.

Dane: jak zapisano w Załączniku nr 4 – Technika lotnicza i jej eksploatacja (str.583 pdf) do Protokołu wojskowego 192/2010/11:

Ponieważ ustawienia zakresów pracy ABSU nie są rejestrowane, Komisja nie była w stanie jednoznacznie określić, na jakim zakresie pracował układ automatycznego sterowania samolotem w kanale bocznym w ostatniej fazie lotu (po wykonaniu „czwartego zakrętu” do lądowania). Prawdopodobnie był to zakres, w którym samolot automatycznie utrzymywany był na kursie do punktu nawigacyjnego zaprogramowanego w systemie FMS. Na tym zakresie do ABSU przekazywane były sygnały proporcjonalne do bocznego odchylenia od nakazanej linii drogi, pochodna tego sygnału, nakazane przechylenie i sygnał gotowości. (…)

Analizując zapis rejestratora parametrów lotu ATM-QAR nie stwierdzono anomalii w funkcjonowaniu układu automatycznego sterowania ABSU. Wysunięcia trzonów mechanizmów wykonawczych zmieniających położenie sterów wysokości, lotek oraz steru kierunku były płynne i nie osiągały wartości skrajnych do chwili rozpoczęcia manewru „odejścia na drugi krąg”. Po ściągnięciu kolumny wolantu „na siebie”, w czasie od 08:40:56.984 do 08:41:00.109, nastąpiło wychylenie sterów wysokości do wartości -25° (położenie skrajne). Następnie wychylenie sterów wysokości zostało zmniejszone. Pochylenie kolumny wolantu nie osiągnęło w tym czasie skrajnego położenia.*

Jak zapisano w Załączniku nr 1 – Wyszkolenie załogi i przebieg zdarzenia lotniczego (str.82,83 pdf) do Protokołu wojskowego 192/2010/11:

Decyzja dowódcy samolotu „odchodzimy na drugie” została podjęta po słowach Dowódcy Sił Powietrznych „nic nie widać” równocześnie z powtórnym wypowiedzeniem przez nawigatora słowa „sto”. Miało to miejsce 1696 m od progu pasa, na wysokości 91 m nad terenem, a 39 metrów nad poziomem lotniska. Po tej komendzie nie została zainicjowana procedura odejścia. Zdaniem Komisji, pilot próbował zrealizować zaplanowany manewr odejścia na drugi krąg za pomocą systemu ABSU przy użyciu przycisku „odejście” i był zaskoczony brakiem reakcji samolotu na swoje działania. Pierwszą reakcję pilota lecącego zarejestrował rejestrator parametrów w momencie rozpoczęcia sygnalizacji przez RW osiągnięcia wysokości alarmowej. Było to o godz. 6:40:54 [przypis 1] w odległości 1538 m od progu pasa, na wysokości 66 m nad terenem, a 23 m nad poziomem lotniska. W tym samym momencie w zapisie rejestratora widać reakcję pilota polegającą na ruchu sterownicy samolotu w kierunku „na siebie”, przy stale włączonym kanale podłużnym ABSU. Zabrakło jednak jakiejkolwiek komendy i działań odnoszących się do tej sytuacji. Zdecydowana reakcja pilota polegająca na odłączeniu kanału podłużnego ABSU (autopilota) poprzez jego przesilenie miała miejsce o godz. 6:40:57,5 – na RW = 28 m, 1265 m od progu pasa, na wysokości 2 m nad poziomem lotniska. W dalszym ciągu brakowało komendy dowódcy potwierdzającej jego czynności. Sekundę później, o godz. 6:40:58.5 nastąpiło zwiększenie ciągu oraz zdecydowane ściągnięcie wolantu na siebie. Zdarzyło się to 1187 m od progu pasa, na wysokości 16 m RW i na wysokości 5 m poniżej poziomu lotniska. Nastąpiło to 5 s po komendzie „odchodzimy” i 3,5 s po alarmie RW.”

Komentarz: opisując swoją hipotezę działań załogi, KBWLLP bez dostatecznego uzasadnienia przypisała pilotom „brak jakiejkolwiek komendy oraz działań odnoszących się” do realizowanej próby odejścia. Komisja musiała być przy tym świadoma, że w stenogramie CLK znajduje się informacja, iż o godz. 6:40:55 czasu CVR, równocześnie z „pięćdziesiąt”, odczytanym przez nawigatora, miała miejsce nierozpoznana w badaniach KBWLLP wypowiedź innego członka załogi [przypis 2] (Rys.1), jednak w ogóle nie przeanalizowano tego wątku, także pod kątem zasygnalizowania przez mówiącego możliwej awarii sprzętu. Post factum argumentowano, że nie była to wypowiedź członka załogi, ponieważ w takim przypadku należałoby spodziewać się głośnej wypowiedzi, zrozumiałej dla pozostałych osób w kokpicie. Komisja nie wzięła jednak pod uwagę, że w zapisie rejestratora rozmów wypowiedź ta była zagłuszana przez rozpoczętą w tym samym momencie wypowiedź nawigatora.

Biegli prokuratury z IES skonkretyzowali, że mówiącym był rzeczywiście jeden z członków załogi. Dla KBWLLP ta nowa okoliczność nie była jednak wystarczająca, aby wznowić badania.

Rys.1. Fragment stenogramu CLK (Zał. Nr 8- Odpis korespondencji pokładowej do Protokołu wojskowego 192/2010/11). Czerwoną strzałką oznaczono niezrozumiałą wypowiedź nierozpoznanego przez CLK rozmówcy, zignorowaną przez KBWLLP w czasie analiz. Z badań Instytutu Ekspertyz Sądowych wiadomo, że mówiącym był jeden z członków załogi samolotu.

Opisany przez KBWLLP zakres pracy ABSU, polegający na automatycznym prowadzeniu samolotu na wcześniej zdefiniowany punkt nawigacyjny użytkownika [przypis 3] według sygnałów wypracowanych przez FMS jest także w ocenie dwóch byłych pilotów Tu-154 najbardziej prawdopodobny w sytuacji złych warunków atmosferycznych, panujących w dniu 10.04.2010 roku. Ten tryb wraz z FMS był wprowadzony w miejsce fabrycznie zamontowanego na polskich Tu-154M rosyjskiego analogowego komputera pokładowego NWU, i był uaktywniany przez wciśnięcie przycisku NWU na pulpicie PN-5 zlokalizowanym w zasięgu ręki pierwszego pilota.

KBWLLP ani w raporcie i protokole wojskowym, ani załącznikach do nich nie zamieściła informacji, że gotowość do pracy wylicznika odejścia (WU), niezbędnego do zadziałania przycisków „ODEJŚCIE” na wolantach, jest sygnalizowana automatycznym włączeniem się lampki kontrolnej „II KRĄG” na pulpicie PN-6, w zasięgu wzroku obu pilotów i nawigatora.

Lampka ta włącza się w czasie przygotowań do podejścia, po włączeniu przełącznika „PRZYGOTOWANIE LĄDOWANIA” na PN-5, informując załogę o gotowości do pracy wylicznika odejścia automatycznego, niezbędnego do zadziałania przycisków „ODEJŚCIE” na wolantach. Stan wylicznika odejścia nie jest zapisywany przez rejestratory parametrów lotu.

Rys.2. Eksperyment KBWLLP pokazujący prawidłowe przygotowanie układu „ODEJŚCIE” do pracy, stan sprzed przyciśnięcia przycisku „ODEJŚCIE” na wolancie. Przełącznik „PRZYGOTOWANIE LĄDOWANIA” na PN-5 włączony (strzałka czerwona), lampka „II KRĄG” na PN-6 świeci się (strzałka niebieska). Jak widać, stan aktywności wylicznika odejścia (WU) jest sygnalizowany załodze odpowiednio wcześniej, zanim przycisk „ODEJŚCIE” zostanie użyty.

Komisja nie ustosunkowała się także do opinii pilotów, zgodnie z którą dowódca załogi charakteryzował się doskonałą znajomością wykorzystania możliwości automatyki samolotu Tu-154M. Zatem twierdzenie, jakoby nie wiedział on, w jaki sposób przygotować do pracy przycisk „Odejście”, jest oparte wyłącznie na wyobrażeniach KBWLLP, i nie zostało w żaden sposób udowodnione. Jeśli nawet komisja przesłuchała osoby znające kwalifikacje lotnicze pierwszego pilota, to nie wspomniała o tym w swoich dokumentach, a ich opinie zostały zignorowane i nie wykorzystano ich w raporcie.

Aby uznać hipotezę KBWLLP za najbardziej prawdopodobną, należałoby wcześniej udowodnić następujące kwestie:

— niezbędność wcześniejszej aktywacji przycisku-lampki „GLISS” do wykonania odejścia na drugi krąg za pomocą przycisku „ODEJŚCIE” na wolancie (przy włączonych kanałach: poprzecznym i podłużnym ABSU, automacie ciągu oraz aktywnym wyliczniku odejścia),

— nieznajomość układu automatycznego odejścia przez pierwszego oraz drugiego pilota, skutkującą niewłączeniem przełącznika „PRZYGOTOWANIE LĄDOWANIA” oraz

— przeoczenie przez obu pilotów i nawigatora niewłączenia się lampki sygnalizacyjnej „II KRĄG” w czasie przygotowania układu ABSU i automatu ciągu do podejścia na minimalną wysokość zniżania, lub

— brak wiedzy obu pilotów i nawigatora, że włączenie się lampki „II KRĄG” jest niezbędnym potwierdzeniem przygotowania wylicznika odejścia oraz przycisków „ODEJŚCIE” do pracy.

Żadne z powyższych nie zostało udowodnione przez KBWLLP.

Wymienione powyżej, nieudowodnione na etapie tworzenia raportu, okoliczności musiałyby wystąpić pomimo tego, że:

— w dostępnej i znanej personelowi 36.splt Instrukcji Użytkowania w Locie Samolotu Tu-154M, Część II, Eksploatacja instalacji, tom I, PLL LOT, 8.8.2.5, napisano:

„UWAGA: świecenie lampki „II KRĄG” na PN-6 świadczy o sprawności i gotowości do pracy przelicznika odejścia na II krąg”,

— przedstartowe testy układu ABSU poza bazą 36.splt na wojskowym Okęciu często wykonywały same załogi samolotów, a nie personel naziemny,

— cała procedura przedstartowego sprawdzenia układu ABSU była opisana w dostępnej personelowi 36.splt Instrukcji Użytkowania w Locie Samolotu Tu-154M, Część II, Eksploatacja instalacji, tom I, PLL LOT, 8.8.2.5,

— w dostępnej i znanej personelowi 36.splt Instrukcji Użytkowania w Locie Samolotu Tu-154M, Część II, Eksploatacja instalacji, tom I, PLL LOT, 8.8.2.10 b) Przygotowanie do podejścia, w wykazie czynności obowiązkowych [przypis 4], zapisano:

„DOWÓDCA SAMOLOTU

Wyłącznik „PRZYGOTOWANIE DO LĄDOWANIA” NA PN-5 – włączyć

DOWÓDCA SAMOLOTU/II PILOT/NAWIGATOR

Sprawdzić:

Zielone lampki sygnalizacyjne „STU PODŁUŻNY”, „STU BOCZNY” i „II KRĄG”- świecą”

Jak widać z powyższego, członkowie personelu latającego, mający kontakt z dokumentacją samolotu, umieli obsługiwać układ odejścia za pomocą przycisków „ODEJŚCIE” tak w czasie testów przedstartowych, jak i przygotowania do lądowania. Musieli zatem także wiedzieć, że przygotowanie wylicznika odejścia i automatyczne włączenie lampki sygnalizacyjnej „II KRĄG” na PN-6 są niezbędnymi warunkami do zadziałania przycisków „ODEJŚCIE” na wolantach. Także ten fakt KBWLLP przemilczała, prezentując swoją hipotezę. Nie skomentowano w ogóle możliwości wcześniejszej oceny stanu uaktywnienia wylicznika odejścia przez załogę poprzez obserwację stanu lampki sygnalizacyjnej.

Rys.3. Przedstartowy test STU i wylicznika odejścia (samolot rosyjski [przypis 5]). Przełączenie przełącznika „PRZYGOTOWANIE DO LĄDOWANIA” (PODGOT.POSADKI- strzałka czerwona) skutkuje włączeniem lampki sygnalizacyjnej „II KRĄG” (UCHOD- strzałka niebieska), oznaczającej gotowość wylicznika odejścia do pracy. Pokazane tu testy, podobnie jak przewidują polskie instrukcje, przeprowadzano także z włączonymi przyciskami-lampkami „ZACHOD” i „GLISS”, równocześnie sprawdzając działanie całego systemu w automacie.

---

Teza nr 2: KBWLLP nie udowodniła wzajemnej zależności pomiędzy aktywnością przycisku-lampki „GLISS” a zadziałaniem przycisku „ODEJŚCIE” na wolancie.

Ujawnione przez KBWLLP filmy z eksperymentu na Tu-154M „102” są zupełnie bezużyteczne przy wnioskowaniu  o konieczności wcześniejszej aktywacji przycisku-lampki „GLISS” przed użyciem przycisku „ODEJŚCIE” na wolancie, ponieważ:

— w nieudanym, ujawnionym eksperymencie popełniono błąd metodologiczny: nie była aktywna ani „GLISS”, ani wylicznik odejścia- bezpośrednio odpowiedzialny za zadziałanie układu automatycznego odejścia,

— w eksperymencie udanym- aktywne były oba wyżej wymienione.

Wykorzystano taką metodologię pomimo że, jak pokazałem powyżej, uaktywnienie „GLISS” nie ma nic wspólnego z przygotowaniem do pracy wylicznika odejścia.

Komisja nie upubliczniła wyników eksperymentu w najważniejszej konfiguracji: z nieaktywną „GLISS” i włączonym wylicznikiem odejścia (jeśli takowy w ogóle został przeprowadzony), ograniczając się do gołosłownego zapisu w Zał. 2 do protokołu, jakoby aktywność „GLISS” była niezbędna do realizacji odejścia za pomocą przycisku „ODEJŚCIE”. Tymczasem eksperymentalne potwierdzenie, że wcześniejsza aktywacja „GLISS” jest niezbędna do zadziałania przycisku „ODEJŚCIE” na wolancie, jest kluczowe do oceny, czy opisana przez KBWLLP metoda automatycznego odejścia poza ILS jest jedyną możliwą, i czy zawarta w raporcie hipoteza działań załogi ma jakiekolwiek znamiona prawdopodobieństwa w zakresie ograniczeń eksploatowanego sprzętu. Tego jednak komisja nie zrobiła.

Stan parametru „GLISS” (mnemonik ŚCIEŻKA) jest, w przeciwieństwie do stanu przycisku „ODEJŚCIE”, rejestrowany przez ATM QAR. Wydaje się zatem, że próba powiązania stanu aktywności „GLISS” z możliwością użycia przycisku „ODEJŚCIE” była próbą odtworzenia domniemanych działań pilota przy braku innych obiektywnych źródeł informacji.

W efekcie KBWLLP w sposób nieuzasadniony i niepoparty dowodami przyjęła jako pewnik, jakoby pilot dwukrotnie nacisnął nieprzygotowany we właściwy sposób przycisk „ODEJŚCIE” na wolancie.

Według dostępnych informacji, pilot miał w Smoleńsku następujące możliwości „odejścia w automacie”:

a) Za pomocą przycisku „ODEJŚCIE” na wolancie. Wtedy samolot odchodziłby z włączonymi kanałami ABSU: podłużnym i poprzecznym. Wyłączało się je później, już na wznoszeniu, przyciskiem „Sbros progr” na PN-5, „Odłączenie AP” na wolancie lub przez przestawienie kółka „Spusk-podjem”. Odłączenie ABSU realizowano tylko i wyłącznie dlatego, że automatyczne odejście było bardzo dynamiczne i w pewnym momencie przyspieszenia stawały się niekomfortowe dla pasażerów.

Dodatkowo, w tej konfiguracji prędkością maszyny zarządzałby automat ciągu, który byłby odłączany w odpowiednim momencie przez sam układ odejścia. Odejście za pomocą przycisku „ODEJŚCIE” wymagałoby włączenia przycisku-lampki „GLISS” [przypis 6], i związanego z tym przejścia na sterowanie ręczne w kanale podłużnym jeszcze powyżej minimalnej wysokości zniżania [przypis 7], co kłóci się z jego wcześniej podjętą decyzją o „odejściu w automacie”.

Dlatego przekonanie KBWLLP, że pilot bezskutecznie wciskał „ODEJŚCIE”, według wypowiedzi pilota znającego awionikę polskich Tu-154M, jest oparte na nieprawdziwych przesłankach- pilot musiałby przez całe podejście, od wejścia w ścieżkę, kierować się na pas sterując w jednym z kanałów praktycznie ręcznie, co nie ma potwierdzenia ani w zapisach ATM QAR, ani w jego wcześniejszej decyzji w sprawie preferowanego systemu odejścia. Dlatego też, jak również z powodu dużego doświadczenia pierwszego pilota  w obsłudze awioniki samolotu Tu-154M, a także przytoczonych powyżej, znanych załodze, zapisów instrukcji samolotu, hipoteza KBWLLP o użyciu nieprzygotowanego do pracy, pomimo wcześniejszej aktywacji kalkulatora odejścia, przycisku „ODEJŚCIE” powinna zostać odrzucona jako nieprawdopodobna.

b) Za pomocą kółka „Spusk-Podiem”, sterującego kątem pochylenia samolotu. Wiadomo jednak, że użycie tego kółka na małych wysokościach jest niewskazane, ponieważ samolot wolniej reaguje na sygnały z kółka, niż z wolantu. Dodatkowo, instrukcje nakazują odłączyć autopilota (a więc i kółko „Spusk-Podiem”) na minimalnej wysokości zniżania. Używanie kółka na niewielkich wysokościach byłoby niebezpieczne. Pilot lecący miał tego świadomość, dlatego ten rodzaj realizacji odejścia jest nieprawdopodobny.

c) Za pomocą „automatu ciągu”. Ten system umożliwiał automatyczny nalot nad pas w trybie poziomym pod kontrolą FMS, co, podobnie jak brak konieczności ciągłego ręcznego sterowania prędkością postępową samolotu, którą zarządzał automat ciągu, nie absorbowało nadmiernie pilota lecącego. Wystarczyło zadać automatowi bezpieczną, większą niż nakazują rosyjskie instrukcje prędkość- 280 zamiast 265 km/h- i można było zająć się sterowaniem w pionie, nie poświęcając poziomowi i prędkości tyle uwagi, ile zabrałoby to w trybie sterowania ręcznego. W tej konfiguracji również należało pamiętać o nakazanym przez Instrukcję Użytkowania w Locie odłączeniu autopilota (ABSU) na minimalnej wysokości zniżania. Odłączenie to miało być realizowane przez naciśnięcie przycisku „Odłączenie AP” na wolancie. W razie niezadziałania przycisku, należało ręcznie ściągnąć na siebie kolumnę wolantu o więcej niż 50 mm, co powinno spowodować odłączenie (przesilenie) autopilota w kanale podłużnym, odpowiedzialnym za prędkość pionową. Siłę niezbędną do przesilenia kanału podłużnego ABSU określono w literaturze na 10 kG [przypis].

Nie jest to zamknięty katalog możliwości „odejścia w automacie”, ponieważ, jak wspomniano powyżej, KBWLLP nie ujawniła filmów z eksperymentu na Tu-154M „102” z innymi konfiguracjami ABSU, niż opisana w Załączniku nr 2 do protokołu wojskowego.

---

Teza nr 3: strona polska nie dysponuje jednoznacznymi, obiektywnymi danymi, opisującymi działania pilotów w celu przesilenia ABSU w dniu 10.04.2010.

Dane: rejestratory: systemu MSRP-64 oraz ATM QAR rejestrują jedynie wielkość wychylenia kolumny wolantu (mnemonik KOLWOLANT). Siły działające na wolant należy jednak obliczyć.

Na podstawie zapisanych odchyleń wolantu specjaliści z MAK obliczyli siły, powodujące odchylenia kolumny wolantu (w kG). Mając te dane, MAK zrekonstruował zachowanie pilota, i opisał je w raporcie. KBWLLP nie przeprowadziła analogicznych analiz, nie kwestionując także wyników, jakie otrzymali Rosjanie. Zamiast tego przyjęła założenie, że samolot był sprawny.

Na rysunku Fig.49 w raporcie MAK zamieszczono rekonstrukcję sił, z jakimi pilot miał działać na wolant. Według Fig.49, przesilenie kanału podłużnego ABSU w Smoleńsku nastąpiło przy sile 13,5 kG.

Porównanie wychyleń wolantu pokazanych na Fig.49 w raporcie MAK z danymi ATM QAR pokazuje charakterystyczną rozbieżność: wg MAK (dane z rejestratora systemu MSRP-64) o godz. 08:40:52 do 08:40:54,5 wolant był cały czas minimalnie wychylany (za wyjątkiem zatrzymania na 0,5 sekundy), natomiast wg ATM QAR jego położenie nie zmieniało się przez całe 2 sekundy (KOLWOLANT=-5,2), mimo, że pilot wcześniej podjął decyzję o odejściu na drugi krąg i ściągał wolant „na siebie”.

Komentarz. Po naniesieniu zależności obliczonej przez MAK (Fig.49) siły na wolancie od jego wychylenia na wykres z literatury (Bechtir) widać, że linia wyznaczająca siłę została przez MAK przesunięta względem teoretycznej o ok.3-3,5 kG w stronę większych sił.

Rys.4. Dane z Fig.49 z raportu MAK (zależność obliczeniowej CCF – oś pozioma wykresu- od dCCP – na osi pionowej- nałożone na dane z literatury (В. П. Бехтир, В. М. Ржевский, В. Г. Ципенко ПРАКТИЧЕСКАЯ АЭРОДИНАМИКА САМОЛЕТА Ту-154М, МОСКВА “ВОЗДУШНЫЙ ТРАНСПОРТ” 1997). Zielonymi liczbami zaznaczono wartości parametru KOLWOLANT rejestrowanego przez ATM QAR. Widać że po 2-sekundowym zatrzymaniu się KOLWOLANT na wartości -5,2 była potrzebna dodatkowa, średnia siła obliczeniowa ok. 3-3,5 kG aby doszło do przesunięcia wolantu na tyle dużego, aby udało się odłączyć kanał podłużny ABSU przez przesilenie. Linia zielona to obliczone przez MAK średnie siły obliczeniowe na wolancie.

Widoczna na wykresie różnica nie została przez obie komisje ani skomentowana, ani uzasadniona. Literalnie odczytując dostępne dane, już teraz widać, że pilot musiał użyć- także w celu przesilenia wolantu- średniej obliczeniowej siły o 3-3,5 kG większej niż średnia siła obliczeniowa podana w literaturze. Należy jednak podkreślić, że dysponujemy jedynie wynikami obliczeń MAK, a nie danymi wejściowymi, których Komitet używał. Wiemy natomiast, że KBWLLP w ogóle nie prowadziła własnych analiz tego zagadnienia, przyjmując założenie, że samolot był sprawny.

Nie sposób stwierdzić, czy wymieniona tu różnica sił jest jedyną, jaka może zostać stwierdzona po przeprowadzeniu przez biegłych dokładnej analizy sił na wolancie oraz działania trzonu trymerowania MET-4 i agregatu RA-56 sterów wysokości. W razie stwierdzenia dużej, nieuzasadnionej różnicy sił, połączonej z brakiem ruchu wolantu przez 2 sek. (co jest daną obiektywną z ATM QAR), znacząco rośnie prawdopodobieństwo czasowego zablokowania się wolantu, powodującego zaskoczenie u pilota i uniemożliwiającego szybkie, standardowe odłączenie kanału podłużnego ABSU oraz bezpieczne przejście na wznoszenie.

---

Teza nr 4. Piloci mogli dwa razy użyć przycisku „Odłączenie AP” i w międzyczasie bezskutecznie próbować zerwać kanał podłużny ABSU za pomocą przesilenia wolantu tak, jak wymagają procedury. Nastąpiła czasowa blokada, uniemożliwiająca natychmiastowe odłączenie kanału podłużnego ABSU. Przyczyna jej wystąpienia jest nieznana.

Dane. Zapisy ATM QAR, Fig.49 w raporcie MAK, stenogram IES.

Komentarz. Poniżej przedstawiono postulowany, hipotetyczny przebieg zdarzeń, stanowiący alternatywę do hipotezy KBWLLP. Należy podkreślić, że nie jest on w żadnym aspekcie niezgodny tak z obiektywnymi danymi ATM QAR, jak i publicznie znanymi wynikami odsłuchu kopii zapisu CVR, dokonanego przez biegłych prokuratury z IES. Zawiera także pominiętą przez KBWLLP w czasie przygotowywania raportu kwestię dwusekundowego braku zmiany położenia wolantu w krytycznym dla rozpoczęcia odejścia momencie.

Domniemuje się oryginalność i prawidłowość odczytanego przez Instytut Ekspertyz Sądowych z Krakowa zapisu dźwiękowego z CVR MARS-BM, oraz zapisów ATM-QAR. Stwierdzenie ingerencji w zapisy może diameteralnie zmienić wnioski płynące z poniżej przedstawionej hipotezy.

Godz. 08:40:48,3

Samolot znajduje się na wysokości radiowej 100 metrów.

Nawigator: Sto.

Godz. 08:40:48,5

Dowódca: (…)chodzimy na drugie

0,1 sekundy później - niezidentyfikowany przez IES odgłos.

Dowódca włącza przycisk „Odłączenie AP” na wolancie. Przy odłączeniu autopilota w tej samej sekundzie powinny zaświecić się lampki- tabliczki na okapie tablicy przyrządów: „Steruj pochyleniem” i „Steruj przechyleniem” oraz włączyć się sygnał dźwiękowy. Nic takiego się jednak nie dzieje.

W związku z tym pilot lecący, po czasie 2 sekund, koniecznym na odebranie bodźców (stwierdzenie niezadziałania układu) i na początek reakcji, podejmie w pierwszej kolejności próbę wypięcia kanału podłużnego autopilota (jako kluczowego dla prędkości opadania, którą należało zredukować i przejść na wznoszenie) drugą metodą: poprzez ściągnięcie wolantu na siebie z siłą pozwalającą na odłączenie automatyki. Samolot ma nadwyżkę energii kinetycznej, więc dopiero później, w związku z prędkością poziomą samolotu na początku manewru większą o 15km/h niż wymagana instrukcją (co zmniejsza ryzyko przeciągnięcia), poprzez przestawienie co najmniej dwóch dźwigni sterowania silnikami, zostanie odłączony automat ciągu i ręcznie zwiększony ciąg.

1,2 sekundy po komendzie dowódcy pilot monitorujący, nie widząc włączonych lampek-tabliczek „Steruj pochyleniem” i „Steruj przechyleniem”, i nie słysząc spodziewanego sygnału dźwiękowego, mówi dowódcy:

Godz. 08:40:49,7

2P: Odchodzimy

Wydaje się najbardziej prawdopodobne, że w tym momencie intencją pilota monitorującego, który nie zauważył zewnętrznych oznak odłączenia autopilota (lampki, sygnał dźwiękowy), było przypomnienie dowódcy o konieczności zainicjowania odejścia, co ten już wcześniej zrobił, bezskutecznie naciskając przycisk „Odłączenie AP”. Byłoby to zachowanie zgodne z procedurami, przewidującymi przejęcie kontroli nad samolotem przez pilota monitorującego wyłącznie w razie braku podjęciu przez pilota lecącego decyzji o lądowaniu lub odejściu na drugi krąg.

Godz. 08:40:50,9

Włączenie się sygnału dźwiękowego „Wysokość niebezpieczna” na RW (60 m)

Godz. 08:40:51,5

Zmniejszenie się przyspieszenia pionowego z +1,03 do +1,0 g.

1,8 sekundy po wypowiedzi pilota monitorującego „Odchodzimy” pilot działa na wolant gwałtownie wzrastającą siłą (od 0 do -6,6 kG w ciągu 0,5 sekundy wg obliczeń MAK). Gwałtowny wzrost przyłożonej siły (szybkie i mocne szarpnięcie) powoduje poruszenie kolumny w relatywnie dużym zakresie.

Ma zatem miejsce zdecydowana próba „przesilenia” kanału podłużnego autopilota -czyli inną, niż wcześniej zastosowana, metodą. Nie udaje się jednak wypiąć kanału podłużnego. Mogło to spowodować prawie natychmiastowy komentarz jednego z pilotów o błędnym zachowaniu autopilota, o treści nierozpoznanej przez IES:

Godz. 08:40:51,8

08:40:51,8 - Niezrozumiała wypowiedź.

08:40:51,8 - Nawigator: Pięćdziesiąt

KBWLLP w swojej rekonstrukcji zdarzeń z kokpitu pominęła tę zauważoną, choć nierozpoznaną zarówno przez CLK, jak i IES, wypowiedź, w sposób nieuprawniony zarzucając załodze „brak jakiejkolwiek komendy”. Komisja błędnie przyjęła, że nierozpoznana przez CLK fraza nie mogła pochodzić od jednego z członków załogi. IES w swoim stenogramie potwierdził jednak, że mówiącym był właśnie członek załogi.

Pilot dalej działa narastającą siłą na wolant, jednak odłączenie autopilota przez „przesilenie” dalej nie następuje. Mimo użycia siły nie mniejszej niż ok. 9,5 kG (wg obliczeń MAK), wg obiektywnych danych ATM QAR przez 2 sekundy wolant w ogóle się nie porusza.

Jeden z pilotów podejmuje więc kolejną, natychmiastową, jeszcze w trakcie trwania wypowiedzi, próbę użycia przycisku „Odłączenie AP”:

Godz. 08:40:51,9

Niezidentyfikowany odgłos.

Załoga znajdowała się w deficycie czasu, nawigator szybko odczytywał coraz niższe wysokości radiowe, pilot lecący po raz wtóry zetknął się z niemożnością odłączenia ABSU, tylko częściowo udało się zmniejszyć prędkość opadania w stosunku do zaplanowanej. W takiej sytuacji jest psychologicznie uzasadniony brak dalszych wypowiedzi pilotów na temat dotychczasowego niezadziałania odłączenia autopilota i skupienie się wyłącznie na czynnościach mających zlikwidować narastające zagrożenie.

Godz. 08:40:52,5

Nawigator: Czterdzieści

Godz. 08:40:54,5

Ponowne zmniejszenie przyspieszenia pionowego z +1,12 do +1,06 g.

Kolejne znaczne zwiększenie siły na wolancie. Poruszenie kolumny z poprzedniego położenia wymagało (wg obliczeń MAK) użycia dodatkowej siły ok.4,9 kG. Samolot wychodzi na dodatnie kąty pochylenia.

Godz. 08:40:55

Odłączenie kanału podłużnego ABSU przez przesilenie wolantu.

Operacja odłączenia kanału podłużnego autopilota, wskutek dwukrotnego niezadziałania przycisku „Odłączenie AP”, dwusekundowego braku reakcji kolumny sterowej oraz koniecznego użycia znacznie zwiększonych sił do jej „przesilenia”, zamiast 1 sekundy trwała około 5 sekund.

---

Aspekty psychologiczne hipotezy KBWLLP

W raporcie KBWLLP nie rozwinięto tematu „tunelowania poznawczego” u dowódcy załogi, które stwierdził autor analizy psychologicznej zachowań załogi samolotu, dodatkowo potwierdzonej w tym zakresie przez analizę biegłych prokuratury [przypis 9]. Analizy pozostają tajne, natomiast niektóre obserwacje z prac na rzecz KBWLLP szef WIML, płk. dr Olaf Truszczyński, omówił w wywiadzie dla Gazety Wyborczej w sierpniu 2011 roku [przypis 10].

Według psychologa, „tunelowanie” u pilota lecącego miało wystąpić jeszcze zanim poinformował załogę o planowanym sposobie odejścia na drugi krąg. Jeśli za dr. Truszczyńskim przyjąć definicję tunelowania poznawczego jako „koncentrowanie się na wybranych elementach pilotażu i odrzucenie innych, które też mają znaczenie”, to, jeśli nawet przyjmie się hipotezę o „tunelowaniu” dowódcy załogi za obowiązującą, staje się oczywiste, iż zarówno sam wybór sposobu odejścia na drugie zajście, jak i sumienne, odpowiednie przygotowanie niezbędnych funkcji ABSU powinny stać się priorytetami w jego działaniach. W takich warunkach – tj. przy poświęceniu praktycznie całej uwagi przygotowaniu do zniżania i późniejszego odejścia- trudno wyobrazić sobie popełnienie błędu w obsłudze awioniki lub wprowadzenie do działań obsługowych innowacji w zakresie, który próbowała zrekonstruować KBWLLP. Dotyczy to ogólnie niewłaściwego przygotowania poszczególnych paneli autopilota do odejścia, a niewłączenia przełącznika „PRZYGOTOWANIE LĄDOWANIA” i braku kontroli lampki wskazującej stan układu- w szczególności.

Dodatkowo, przy skupieniu całej uwagi pilota lecącego na realizacji najważniejszych elementów odejścia kosztem uznanych przezeń za mniej ważne, należy tym bardziej spodziewać się jego szybkich reakcji na zmieniające się warunki w potencjalnej sytuacji awaryjnej. Za najważniejszy element odejścia, któremu musiały być podporządkowane wszystkie inne, niejako za ośrodek „tunelowania” należy zaś uznać- ze względu na bezpieczeństwo lotu- jak najszybsze wprowadzenie samolotu  na wznoszenie. Według komisji nastąpiła zaś zwłoka czasowa w działaniach pilota akurat tam, gdzie było potrzebne zdecydowane i szybkie działanie. Zwłokę tę KBWLLP próbowała niewiarygodnie wytłumaczyć zaskoczeniem.

Wydaje się zatem uzasadnione twierdzenie, że fragmentaryczne, publicznie dostępne informacje o wynikach dotychczasowych analiz psychologicznych dodatkowo zmniejszają prawdopodobieństwo przebiegu wydarzeń w kokpicie według hipotezy KBWLLP.

Sama hipoteza o „tunelowaniu poznawczym” może wyjaśniać tak użycie automatu ciągu („odejście w automacie”), jak i niewłączenie lub brak reakcji pilota lecącego na niezadziałanie TERR INHIBIT systemu TAWS, czego skutkiem były ostrzeżenia głosowe generowane przez ten system prawie do końca lotu. Pilot lecący miałby świadomość, że nad terenem, którego dokładnych map nie ma w urządzeniu TAWS, użyteczność tegoż jest bardzo ograniczona. Nie można wreszcie wykluczyć, że alarmy TAWS nie dały się standardowo wyłączyć za pomocą przycisku TERR INHIBIT- wiadomo o co najmniej jednym przypadku, gdy nie zadziałał on prawidłowo.

W trudnych warunkach najważniejsze byłyby: obserwacja wariometru oraz przyswojenie informacji o wysokości, w tym podawanych przez nawigatora, wraz z odrzuceniem części nadmiarowych, ale nie dość dokładnych w bieżącej sytuacji danych, tworzących szum informacyjny (np. komunikaty TAWS). Należy jednak podkreślić, że to odrzucenie nie musi samo z siebie potwierdzać hipotezy o „tunelowaniu poznawczym”.

Przedstawiona w niniejszej pracy hipoteza próby odejścia w automacie ciągu jest spójna z oceną dowódcy załogi przez wymienionego psychologa jako osoby wysoce inteligentnej, ale skorej do improwizacji. Nie stoi także w sprzeczności z oceną z testu, opisującą dowódcę jako „przeciętnie zorganizowanego w sytuacjach o dużej złożoności”. Wydaje się oczywiste, że człowiek wysoce inteligentny (czyli także świadom swoich ograniczeń) w złożonych warunkach, wymagających maksymalnej koncentracji, raczej polegał na dotychczasowych, pozytywnych doświadczeniach, niż testował niesprawdzone, potencjalnie niebezpieczne rozwiązania.

Jak wcześniej wspomniano, w istniejących 10.04.2010 warunkach meteorologicznych i przy posiadanym zapasie prędkości nie było przeciwwskazań do użycia automatu ciągu na początku odejścia, gdy należałoby najpierw odłączyć kanał podłużny autopilota na minimalnej wysokości zniżania. Właśnie w tym aspekcie można rozpatrywać wcześniej zaplanowaną przez dowódcę załogi technikę odejścia- jako wprawdzie nieopisaną w instrukcjach samolotu (w tym sensie byłaby improwizacją), ale też niestwarzającą niepotrzebnego zagrożenia i nieabsorbującą zbędnych środków, a przy tym prostą w użyciu- ponieważ automat ciągu nie wymaga skomplikowanych przygotowań do pracy i jego działanie nie jest obwarowane tyloma ograniczeniami, co działanie przycisku „Odejście”.

Hipoteza KBWLLP dotycząca nieprawidłowego użycia przycisku „Odejście” także przy założeniu działania pilota, opartego na improwizacji jest niedostatecznie uzasadniona- bowiem wg komisji użyto tego przycisku w warunkach, w których pilot lecący nie miał wcześniej okazji wykonywać odejścia za jego pomocą, i w związku z tym nie był świadom jego ograniczeń. Komisja założyła zatem (chociaż tego w żaden sposób nie udowodniła) oprócz braku wiedzy fachowej, także przeprowadzenie pierwszy raz w życiu „eksperymentu” na układzie ABSU w niesprzyjających warunkach meteorologicznych i deficycie czasu, na niewielkiej wysokości i w samolocie pełnym pasażerów.

Ta hipoteza komisji jest zatem zdecydowanie za daleko idąca i brakuje jej elementarnego psychologicznego prawdopodobieństwa. Skoro bowiem psycholog pracujący dla KBWLLP ocenił dowódcę załogi jako wykazującego duże umiejętności przewidywania i logicznego myślenia, to trudno przyjąć, że ten ostatni w warunkach dużego obciążenia pracą improwizowałby w niebezpiecznych warunkach z układem, co do którego miał przecież świadomość, że w danej sytuacji jeszcze go używał i dlatego może być pewien wyników swojego działania, a następnie- dałby się na kilka kluczowych sekund zaskoczyć sytuacją kryzysową.

Tej sprzeczności swojej hipotezy z danymi psychologicznymi komisja nie wyjaśniła.

---

Postulowany zakres koniecznych do przeprowadzenia badań:

— Konieczne jest porównanie w zapisie CVR wskazanych w niniejszym opracowaniu miejsc wystąpienia „niezidentyfikowanych dźwięków”, a także innych nierozpoznanych dźwięków określonych przez IES z dźwiękami zapisanymi przez biegłych prokuratury w czasie eksperymentu procesowego na Tu-154M „102”;

— Konieczne jest rozpoznanie wskazanych w niniejszym opracowaniu oraz Ekspertyzie IES niezrozumiałych wypowiedzi członków załogi w końcówce lotu;

— Konieczne jest przeprowadzenie na samolocie Tu-154M eksperymentu polegającego na określeniu typowego czasu reakcji pilota na niezadziałanie przycisku „Odłączenie AP” i rejestracji charakteru i minimalnego czasu podjętych środków zaradczych;

— Konieczne jest uzyskanie informacji, czy na przyciskach „Odłączenie AP” Tu-154M „101” stwierdzono odciski palców, i czy należały one do pilotów Tu-154M z dnia 10.04.2010 roku; Jeśli tak, należy dążyć do potwierdzenia lub wykluczenia naciśnięcia tych przycisków w końcówce lotu;

— Konieczne jest odtajnienie i analiza wszystkich przygotowanych na zlecenie KBWLLP filmów pokazujących zarówno udane, jak i nieudane próby odejścia na drugi krąg na Tu-154M „102” w różnych konfiguracjach ABSU, lub, jeśli nie zostało to jeszcze wykonane- przeprowadzenie na samolocie Tu-154M eksperymentu polegającego na próbie odejścia na drugie zajście za pomocą przycisku „ODEJŚCIE” z włączonym przełącznikiem „PRZYGOTOWANIE LĄDOWANIA” i aktywnym wylicznikiem odejścia WU, ale bez włączonego przycisku-lampki „GLISS” [przypis 11];

— Konieczne są badania układu ABSU, wolantów, przycisków, układów wykonawczych sterowania, instalacji: hydraulicznej i elektrycznej, cięgien sterujących sterami wysokości wraku;

— Konieczna jest niezależna weryfikacja przeprowadzonych przez MAK obliczeń sił i przemieszczeń wolantu oraz zachowania trzonu trymerowania MET-4 i agregatu RA-56 sterów wysokości oraz wyjaśnienie rozbieżności między wynikami obliczonych przez MAK sił a literaturą.

— Konieczne jest przygotowanie ekspertyzy psychologicznej określającej prawdopodobieństwo działań innowacyjnych w obsłudze sprzętu w sytuacji „tunelowania poznawczego”.

— Konieczne jest, bazując na powyższym, ponowne sformułowanie przez kompetentne organy nowej hipotezy najbardziej prawdopodobnych działań załogi samolotu Tu-154M „101” w końcówce podejścia i przy odejściu na drugi krąg.

---

Wnioski

KBWLLP, nie dysponując danymi obiektywnymi oraz wynikami badań, w tym wymienionymi powyżej, przedstawiła nieprawdopodobną psychologicznie oraz niepopartą dowodami ani zeznaniami świadków hipotezę działań załogi, i na jej podstawie sformułowała jeden z kluczowych wniosków w raporcie, nie zaznaczając, że jest to również wyłącznie hipoteza:

3.2.2. Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze

(…)

próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU – automatyczne„odejście”

Tym samym, w omówionym w niniejszym materiale zakresie, we wnioskowaniu Komisja postąpiła wbrew swoim własnym zaleceniom (podkreślenia- M.D.) [przypis 12]:

Nie można traktować hipotez jako pewników, a w ich udowodnianiu powoływać się na hipotetyczne dowody. W przytoczonych punktach są zaprezentowane same stwierdzenia w postaci pewników i ani razu nie użyto określeń trybu warunkowego np. prawdopodobne, możliwe etc.

Opracował

Marek Dąbrowski, 27.05.2014 r.

Przypisy

1. W cytowanym dokumencie użyto czasów CVR, różniących się od czasów FDR o 3 sekundy (przez przesunięcie czasów FDR do przodu).

2. IES w swoim stenogramie potwierdził obecność tej wypowiedzi (ok.1,5 wyrazu), ale nie rozpoznał jej treści.

3. Po czwartym zakręcie, w czasie realizacji podejścia na minimalną wysokość zniżania, samolot kierował się na punkt nawigacyjny użytkownika XUBS, zlokalizowany w przybliżeniu na środku pasa lotniska Smoleńsk Siewiernyj, przy jego północnej krawędzi.

4. Zgodnie z Instrukcją Użytkowania w Locie Samolotu Tu-154M, Część I, Eksploatacja samolotu, PLL LOT, 4.6.2.1 1), dla półautomatycznego i automatycznego podejścia do lądowania.

5. Screeny z filmu „Flight to the North”odc.1 , via Youtube.

6. Zgodnie z metodologią przygotowania do pracy przycisku „ODEJŚCIE”, opisaną przez KBWLLP.

7. Nie ma możliwości, aby ABSU jednocześnie korzystał z „GLISS” oraz „Spusk-podiem”- któryś z tych trybów pracy musi być odłączony, aby mógł działać drugi. KBWLLP nie skomentowała w raporcie tej wzajemnej sprzeczności pomiędzy znaną z zapisu rejestratora głosowego CVR decyzją pierwszego pilota o odejściu w automacie, a rzeczywistymi możliwościami awioniki samolotu.

8. В. П. Бехтир, В. М. Ржевский, В. Г. Ципенко ПРАКТИЧЕСКАЯ АЭРОДИНАМИКА САМОЛЕТА Ту-154М, МОСКВА “ВОЗДУШНЫЙ ТРАНСПОРТ” 1997.

9. „Protasiuk nie lądował na siłę”, Nasz Dziennik, A. Ambroziak, 25.05.2014.

10. „Psycholog:dowódca Tu-154 lubił improwizować”, Gazeta Wyborcza, B.Wróblewski, 02.08.2011.

11. Przy włączonym układzie ABSU w trybie stabilizacji podłużnej i poprzecznej oraz z włączonym automatem ciągu, a także nieaktywnym przełącznikiem „WSKAZÓWKI NAKAZU” na PN-5. Szczegóły ustawień ABSU muszą zostać ustalone z pilotami znającymi samolot Tu-154M. Udane odejście w takiej konfiguracji oznaczałoby, że KBWLLP pominęła w raporcie ustawienia ABSU nie pasujące do zaprezentowanej przez siebie hipotezy.

12. Uwagi RP do projektu raportu MAK, str.99.