To kulminacja piętnastomiesięcznej pracy 34 ekspertów badającej przyczyny narodowej tragedii z 10 kwietnia 2010 roku. Poznajemy najważniejszy dokument, jaki w ostatnich latach powstał w Polsce.
O 10:00 w kancelarii premiera rozpoczęła się prezentacja raportu Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego.Biorą w niej udział: przewodniczący komisji minister spraw wewnętrznych i administracji Jerzy Miller, płk Mirosław Grochowski - zastępca przewodniczącego komisji, ppłk Robert Benedict, pil. Maciej Lasek, pil. Wiesław Jedynak, inż. Piotr Lipiec.
Po konferencji komisji Jerzego Millera ma odbyć się konferencja ministra obrony narodowej Bogdana Klicha, a później głos ma zabrać premier Donald Tusk.
Poniżej tezy przedstawiane przez członków komisji.
Główne wnioski przedstawione przez Roberta Benedicta:
- Nie zgłoszono żadnego głosu odrębnego do raportu. Zawiera on 328 stron i 5 załączników.
- System świetlny na lotnisku w Smoleńsku był niesprawny i niekompletny.
- Załoga nie chciała lądować, ale wykonała tylko próbne podejście.
- Szereg niedociągnięć w pracy zespołu kierującemu lotami na lotnisku w Smoleńsku.
- Na podstawie badań czarnych skrzynek: samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia się z ziemią
- Urządzenia nawigacyjne były sprawne, a TAWS działał zgodnie z przeznaczeniem.
- Kierownik strefy lądowania podawał załodze błędne komendy.
- Wykluczono obecność materiałów wybuchowych i środków promieniotwórczych na pokładzie.
- Przy tej konfiguracji urządzeń nawigacyjnych, którą zastosowała załoga, nie miała możliwości odejścia w automacie.
- Odchylenia od prawidłowej trajektorii lotu były widziane na wskaźnikach kontrolerów i mogli oni na nie reagować.
Maciej Lasek o organizacji i bezpieczeństwie lotu.
- Nagminnie zbyt późno zgłaszano zapotrzebowania na loty o statusie HEAD. W przypadku lotu 10 kwietnia odbyło się to w terminie, 7 kwietnia – za późno.
- Koordynator (kancelaria premiera) nie złożył zamówienia na transport do Dowództwa Sił Powietrznych i BOR, co było naruszeniem zasad w instrukcji HEAD.
- Stwierdzone uchybienia formalne nie miały jednak wpływu na bezpieczeństwo lotu.
- Organizacja lotu przez 36. specpułk zawierała szereg uchybień: zbyt wiele zadań w stosunku do liczby załóg, ustanowiono w nim własne standardy niezgodne z przepisami. Podejmowano świadome decyzje o łamaniu norm odpoczynku, szkolono pilotów w pośpiechu, w niezgodnych z przepisami warunkach atmosferycznych. Przyjmowano do pułku pilotów od razu po szkole lotniczej, ze zbyt małym doświadczeniem. Poza technikiem pokładowym załoga 10 kwietnia nie miała aktualnych uprawnień.
- Nadzór nad pułkiem był nieefektywny i przyczynił się do złego wyszkolenia załóg.
- Załoga za późno dowiedziała się o locie do Smoleńska. Nawigator nie miał zapewnionego czasu na wypoczynek przed lotem. Miał też bardzo małe doświadczenie i latał na TU-154 nieregularnie.
- Załoga przybyła 10 kwietnia do pracy zbyt późno – nie zwróciła więc uwagi na wyznaczone nieczynne lotnisko zapasowe i nieaktualną prognozę pogody.
- Rezygnacja przez pułk z liderów na pokładzie została zaakceptowana przez Rosję – wbrew rosyjskiemu prawu.
- Tylko dowódca znał rosyjski w stopniu umożliwiającym prowadzenie korespondencji z wieżą. Zajmowanie się rozmowami z wieżą miało wpływ na podejmowane przez niego decyzje.
- Poziom wyszkolenia załóg zagrażał bezpieczeństwu lotów. Nadzór nad działalnością pułku był nieskuteczny.
PRZYGOTOWANIE SYSTEMU ŚWIETLNEGO LOTNISKA
- Drzewa zasłaniały światła podejścia i utrudniały kontrolerom obserwowanie samolotów. Mogło też mieć wpływ na pracę radiolatarni.
- Dopiero po 10 kwietnia wycięto te drzewa.
- 30% lamp systemu świetlnego było niesprawnych, wiele zasłoniętych przez drzewa. System nie spełniał wymagań.
Wiesław Jedynak o przebiegu lotu:
- Decyzja o próbnym podejściu była samodzielnie podjętą przez załogę. Zgodnie z przepisami mogła ona to zrobić nawet w tych warunkach atmosferycznych.
- Nie stwierdzono żadnych nacisków na załogę przez cały czas trwania lotu.
- Ewentualne odejście w automacie nie jest możliwe na lotnisku bez ILS, co oznacza, że źle wyszkolono załogę. Brak reakcji członków załogi na popełniane błędy też wskazywał na złe wyszkolenie.
- Rolę nawigatora przejął pierwszy pilot, bo jako jedyny znał rosyjski wystarczająco dobrze.
- Według informacji rosyjskiej nie zachował się obraz pracy wskaźników na wieży. Zarejestrowanie pracy urządzeń na wieży jest obowiązkowe.
- Dobrze wyszkolony kontroler strefy lądowania powinien zauważyć i skorygować nieprawidłową ścieżkę lądowania samolotu.
- Pilot zajęty zbyt wieloma rzeczami nie usłyszał komendy kontrolera o 10 kilometrze i nie rozpoczął zniżania.
- Kontrolerzy podawali nieprawdziwe dane załodze o położeniu „na kursie i ścieżce".
- Na 7 kilometrze załoga orientuje się, że nie rozpoczęła zniżania na czas.
- Nad dalszą radiolatarnią samolot powinien być na wysokości 300 metrów względem lotniska. Był na 420 metrze i 125 metrów z lewej strony osi lądowania. Kontroler ponownie przekazuje wówczas nieprawdziwe informacje o „kursie i ścieżce".
- Załoga widząc, że jest za wysoko, zaczęła gwałtownie obniżać lot przekraczając dopuszczalną prędkość. To też oznacza, że nie była dobrze wyszkolona.
- TAWS źle przygotowany do lądowania w Smoleńsku. System znał teren, lecz nie wiedział, że jest tam lotnisko. 7 kwietnia, Arkadiusz Protasiuk przygotował TAWS dobrze. 10 kwietnia Robert Grzywna – źle.
- Albo kontrolerzy mieli niesprawne urządzenia albo nie byli dobrze przygotowani do obowiązków.
- Na 2700 metrach przed pasem samolot zaczął zniżać się poniżej ścieżki. Wtedy zaczął się odzywać dźwięk „PUL LUP", do którego wskazań załoga się nie zastosowała.
- Błędne sugerowanie się wysokościomierzem radiowym zamiast barometrycznym. Załoga nie wiedziała przez to, w jakiej odległości od ziemi znajduje się lecąc nad jarem przed lotniskiem.
- Kontroler za późno podał komendę „Horyzont".
- „Od wydania komendy >>Odchodzimy<< do czynności związanych z fizycznym odejściem minęło długie 5 sekund, podczas których samolot wciąż się zniżał, a teren podnosił się." Dowódca potrzebował tego czasu na zareagowanie wobec braku reakcji systemu automatycznego odejścia.
- „Nie drzewo było za wysokie, ale samolot był tam, gdzie być nie powinien".
PODSUMOWANIE LOTU:
- Nie było nacisków na członków załogi.
- Brak nadzoru nad pułkiem i szkoleniami.
- Przepisy zapewniały bezpieczeństwo lotu.
- Decyzja o podejściu do minimów nie stwarzała zagrożenia.
- Błędna decyzja o odejściu „w automacie".
- Błędne informowanie załogi przez kontrolerów.
- Nie przerwanie przez kontrolerów podejścia do lądowania w niebezpiecznym momencie.
- Za nisko rozpoczęta procedura odejścia (przez korzystanie z wysokościomierzy radiowych zamiast barometrycznych).
- Ignorowanie systemu TAWS.
- Brak reakcji załogi na błędy w czasie lotu.
Mirosław Grochowski o przyczynach katastrofy:
Przyczyną zejście poniżej minimalnej wysokości, w złych arunkach atmosferycznych oraz spóźnione odejście na drugi krąg.
Czynniki wpływające na katastrofę:
- zły wybór wysokościomierza, brak reakcji na ostrzeżenie „Pull up", próba odejścia w automacie,
- błędne dane podawane przez kontrolerów,
- nie poinformowanie o położeniu samolotu poza ścieżką,
- nieprawidłowe szkolenie załog w 36. Pułku
Okoliczności sprzyjające:
- niewłaściwa współpraca załogi w ostatniej fazie lotu,
- niedostateczne przygotowanie załogi do lotu,
- brak reakcji na popełniane błędy,
- zły dobór załogi
- nieskuteczny nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem w pułku,
- nieopracowanie w pułku procedur w przypadku popełnionych błędów,
- nieprzygotowanie kontrolerów i sporadyczna praca na stanowisku kierownika lotów.
W podsumowaniu Jerzy Miller mówił o błędach załogi, złym szkoleniu i przygotowaniu pilotów. Zabrakło jakiegokolwiek odniesienia do pracy naszych urzędników i służb przy organizacji wizyty, wyborze lotniska i nie sprawdzeniu go.
Publikacja dostępna na stronie: https://wpolityce.pl/polityka/116494-zakonczyla-sie-prezentacja-raportu-w-sprawie-przyczyn-katastrofy-smolenskiej-nasza-relacja-z-konferencji-komisji-jerzego-millera
Dziękujemy za przeczytanie artykułu!
Najważniejsze teksty publicystyczne i analityczne w jednym miejscu! Dołącz do Premium+. Pamiętaj, możesz oglądać naszą telewizję na wPolsce24. Buduj z nami niezależne media na wesprzyj.wpolsce24.
