Smoleńsk – systemowa katastrofa

5 miesięcy po tragedii w Smoleńsku jest całkowicie jasne, że będzie ona wyjaśniania bardzo długo. Jednak nawet gdy – a może jeśli - wskazane zostaną konkretne przyczyny katastrofy, to i tak najważniejsze by to wydarzenie stało się początkiem poważnej transformacji organizacyjnej i systemowej na szeroką skalę.

Jak do tej pory kolejne fragmenty układanki  np. ujawnione stenogramy rozmów w kabinie pilotów Tu-154 przyniosły tylko kolejne hipotezy ekspertów – polskich i rosyjskich – oraz kolejne pytania na które nie ma w tym momencie dobrej odpowiedzi. Pytania o zachowanie wieży kontroli lotów na lotnisku w Smoleńsku, pytania o to jak i dlaczego samolot znalazł się na tak niskiej wysokości, dlaczego podchodził do lądowania w takich warunkach, czy załoga była dostatecznie wyszkolona i przygotowana do tej sytuacji, pytania o rolę generała Błasika, pytania o zachowanie się kapitana i tak dalej. Ale pewne jest jedno: problem przyczyn katastrofy Tu-154 ma bardzo szeroki charakter. Jest to holistyczne pytanie o nasze państwo.

W przypadku każdej sytuacji i każdej katastrofy, która zachodzi w ramach złożonego organizacji - a taką jest nasze państwo - pojawia się pytanie właśnie o niezawodność systemu jako takiego, nie tylko poszczególnych ludzi. A system z którym mamy w tym przypadku do czynienia, jest niezwykle skomplikowany. Można wyróżnić płaszczyzny (i wcześniejsze działania lub ich brak w ramach tych płaszczyzn) polityczne, logistyczne, językowe, techniczne,  psychologiczne, prawne, militarne, kulturowe i tak dalej.

Złożoność tego typu daje się zaobserwować w prawie każdym skomplikowanym wypadku. Challenger, Apollo 13, wypadki w elektrowniach Three Mile Island i Czernobylu, czy wreszcie obecny kryzys związany z eksplozją platformy wiertniczej Deepwater Horizon i wyciekiem ropy do Zatoki Meksykańskiej to tylko niektóre przykłady złożonych systemów – zbudowanych przez ludzi - które z wielu przyczyn całkowicie zawiodły.

David Brooks , publicysta „New York Times” pisząc o zakończonym już kryzysie w Zatoce Meksykańskiej wspomina na końcu swoich rozważań, że koniecznie jest zabezpieczenie nie tylko samego procesu wydobycia ropy, ale także wprowadzenie takich reguł – w korporacjach i w rządzie federalnym – by pomóc w zwalczaniu złożoności która może mieć katastrofalne skutki. Brooks wymienia pięć podstawowych przyczyn, dla których złożone systemy zawodzą: jest to m.in. rozmywanie się odpowiedzialności za podejmowane decyzje, zbytnie pokładanie ufności w systemy zabezpieczające (co tylko zachęca do ryzykowanych działań) czy tendencja do ukrywania złych wiadomości na rzecz tych dobrych oraz pewnego rodzaju „przyzwyczajanie się do ryzyka”. Brooks przytacza na przykład tragedię Challengera. NASA zdawało sobie sprawę z tego, jak bardzo ryzykowne są uszczelki zabezpieczające w rakietach wspomagających start promu. Ale ponieważ nigdy nie zawodziły, nie było przecież powodu by sądzić że za którymś razem będzie inaczej..

Bardzo wiele podobnych symptomów można wymienić jeśli chodzi smoleńska tragedię. I to jest podstawowa przyczyna, dla której konieczna jest zmiana całej kultury i mentalności urzędników, wojskowych i wszystkich innych uczestników procesów decyzyjnych. Począwszy od systemu szkoleń pilotów po procedury i sposób wykorzystywania samolotów ViPowskich, wszędzie można znaleźć przykłady na niedopatrzenia, niekompetencję, krótkowzroczność, głupotę i niedbalstwo. Jeśli to się nie zmieni, to będziemy skazani na sytuację, w której można tylko czekać aż złożoność ponownie da o sobie znać.